休業損害証明書の書き方｜記入項目と提出前の確認

休業損害証明書とは何か

交通事故でケガをして仕事を休むと、相手方の保険会社から一枚の用紙が送られてきます。それが休業損害証明書です。事故のせいで何日休み、その間に給与がどう支払われたのかを、勤務先が証明する書類です。

地味な書類に見えますが、この一枚が休業損害の金額をほぼ決めます。書かれた日数と金額を基礎に計算されるからです。記載に漏れがあれば、その分はそのまま受け取れません。

しかも、こちらが指摘しなければ、相手方が気づいて足してくれることはありません。提出された書類の記載を前提に、粛々と計算されるだけです。書類を渡す前の確認が、そのまま金額を左右します。

休業が数か月に及べば、金額は相当な規模になります。慰謝料に意識が向きがちですが、長く休んだ事案では休業損害のほうが大きい費目になることも珍しくありません。それを決めるのが、この一枚なのです。

想像してみてください。事故から一か月ほど休み、ようやく職場に戻った。総務に用紙を渡したら、数日後に記入済みで返ってきた。内容をよく見ずに保険会社へ送り、後日届いた提示額を見て首をかしげる。休んだはずの日数より、明らかに少ない。

あとから訂正を求めることはできますが、勤務先にもう一度依頼する手間が生じます。気まずさを感じて、そのまま受け入れてしまう方もいます。

けれど、訂正を頼むのは本来おかしなことではありません。記載された内容が事実と違うのですから、直してもらうのが筋です。気まずさより、事実に合っているかどうかを優先してください。

こうした行き違いは、珍しくありません。担当者が悪意で書いたわけではなく、通院のための遅刻や早退を「休み」として数えていなかった、というだけのことが多いのです。

この書類を書き慣れている担当者は、それほど多くありません。交通事故に遭う従業員が毎年出る職場は稀ですから、初めて手にする方がほとんどです。間違いが起きやすい前提で構えておくのが現実的です。

だからこそ、依頼する側があらかじめ要点を伝えておく意味があります。どこを分けて書いてほしいのかを最初に示せば、二度手間を避けられます。

この記事では、誰が書くのか、どの項目に何を書くのか、有給をどう扱うのか、そして提出前に自分で確認すべき点までを順に説明します。休業損害そのものの仕組みは、別の記事にまとめてあります。

読み進めるときは、実際の用紙を手元に置いてみてください。どの欄の話をしているのかが分かると、確認すべき点がつかみやすくなります。

まだ用紙が届いていない段階でも構いません。何を求められるのかを先に知っておけば、給与明細やシフト表を捨てずに残しておけます。

入院期間と通院期間を入れて、計算してみてください。

作成するのは勤務先

まず押さえておきたいのが、この書類は本人が書くものではないという点です。

依頼する相手

勤務先の総務、経理、人事といった、給与を管理している部署に依頼します。小さな職場であれば、経営者や店長に直接頼むことになります。

給与の支給額や勤怠の記録を持っているのは勤務先ですから、そこが証明する形になっているわけです。本人が書いた数字では、客観性が担保されません。

この点は、本人にとっても悪い話ではありません。自分で作った資料より、勤務先が証明した書類のほうが、相手方も受け入れやすいからです。

依頼するときに、自分の希望をあわせて伝えておくのは何ら問題ありません。事実に基づいて書いてもらうよう頼むだけのことです。

押印と担当者名が要る

作成者の氏名と連絡先、そして事業所の押印が必要になるのが通常です。ここが空欄のままだと、証明として扱われず差し戻されます。

受け取ったら、まずこの欄が埋まっているかを確かめてください。

押印を省略できる様式もありますが、その場合でも担当者の氏名と連絡先は必要です。相手方が内容を確認するために連絡することがあるためです。

連絡が入ることを、勤務先にも伝えておくと親切です。突然の問い合わせに担当者が戸惑うと、対応が滞ることがあります。

用紙はどこで手に入るのか

書式は、相手方の保険会社が用意します。こちらで作る必要はありません。

治療が始まってしばらくすると、保険会社から書類一式が郵送されてきます。その中に含まれているのが通常です。届かない場合は、担当者に連絡して送ってもらってください。

休んでいることを相手方に伝えていないと、そもそも送られてこないこともあります。仕事を休んだ時点で、その旨を連絡しておいてください。

連絡の際には、いつから休んでいるのか、復帰の見込みがあるのかを伝えます。これだけで、必要な書類が手配されます。

自分の人身傷害保険を使う場合や、相手方の自賠責に直接請求する場合も、それぞれの保険会社から様式が出ています。どこに請求するのかによって用紙が変わりますので、先に請求先を決めてから取り寄せるほうが無駄がありません。

相手方が任意保険に加入していない場合は、相手方の自賠責に直接請求することになります。この場合の様式は、自賠責を扱っている損害保険会社から取り寄せます。

直接請求の場合は、こちらで書類一式をそろえる必要があります。相手方の保険会社が代わりに集めてくれる通常の流れとは違いますので、その分の手間は見込んでおいてください。

記入例を一緒に送ってもらうと、勤務先の担当者の手間が減ります。この書類を扱ったことがない職場も多いので、例があるだけで作成が速くなります。

記入例が用意されていない場合は、どの欄に何を書くのかを自分で説明できるようにしておくと安心です。この記事の項目一覧が、その説明の材料になります。

記入項目を一つずつ見る

様式は保険会社によって多少違いますが、書かれる内容はおおむね共通しています。

項目	内容
対象者の情報	氏名、生年月日、職種、入社日
休業した期間	事故日から記載時点までの、休んだ日付
休業の内訳	欠勤、有給、遅刻、早退の別
給与の支給状況	休業期間中に支払われたかどうか、減額の有無
事故前三か月の支給額	本給と付加給に分けた月ごとの金額、稼働日数
社会保険の加入状況	健康保険、厚生年金などの加入の有無
作成者情報	事業所名、所在地、担当者名、押印

休業した期間と内訳

最も重要な欄です。カレンダー形式になっていて、休んだ日に印を付ける様式が多く使われています。

事故日から記載時点までの期間が対象です。治療が続いている場合は、区切った時点までを書いてもらい、その後の分はあらためて作成します。

入院していた期間は、当然に全日が対象です。この部分が争いになることは、まずありません。問題は退院してからの通院期間です。

この期間は、出勤できた日と休んだ日が混じります。だからこそ、日ごとの区別が丁寧に書かれているかどうかが効いてきます。

ここで押さえておきたいのが、印の種類です。全日休んだ日、有給を使った日、遅刻した日、早退した日を、それぞれ区別して記載する欄が用意されています。まとめて「休み」とだけ処理されると、後の計算で不利になります。

依頼する際に、この点だけは口頭で伝えておいてください。内訳を分けて書いてほしい、と一言添えるだけで防げます。

メールで依頼するなら、その一文を書き添えておけば記録にも残ります。後から確認するときにも役立ちます。

事故前三か月の支給額

一日あたりの金額を算出するための欄です。事故の前三か月に支払われた給与を、月ごとに記載します。

ここでいう三か月は、事故の日を基準にさかのぼった期間です。給与の締め日との関係で、どの月を対象にするかが分かりにくくなることがありますので、記載された期間が事故日と対応しているかを確かめてください。

月末締めの職場と、二十日締めの職場では、対象になる月がずれます。給与明細の支給日ではなく、どの期間の労働に対する給与かで考えると整理しやすくなります。

本給と付加給を分ける様式が一般的です。付加給には、残業代や各種の手当が入ります。通勤手当のように実費の性質を持つものは、基礎から外れるのが通常ですので、内訳が分かる形になっているかを確かめてください。

時給が事故の直前に上がっていた、あるいは残業が多い時期と少ない時期が偏っていた。こうした事情があるなら、あわせて相手方に伝えておく価値があります。三か月の平均では、実態が十分に反映されないことがあるためです。

この欄には、それぞれの月の稼働日数を書く箇所もあります。日額を実働日数で計算する場合に使う数字ですから、空欄のままにしないよう依頼してください。

週休二日の職場であれば、三か月で六十日前後が稼働日数になります。暦の九十日で割るのと比べて、日額は一・五倍前後に変わります。この欄が空いていると、その主張ができません。

相手方が暦日数で計算してきたとしても、稼働日数が記載されていれば、別の計算方法を示して交渉できます。記載があること自体に意味があるわけです。

稼働日数が空欄で返ってきたら、記入を依頼してください。勤怠の記録があれば、すぐに埋められる欄です。

給与の支給状況

休んだ期間に給与が支払われたかどうかを書く欄です。全額支払われた、一部減額された、支払われなかった、という区分になります。

職場の好意で給与が出た場合も、正確に記載してもらってください。立て替えの形なのか、純粋な支給なのかで扱いが変わるためです。

賞与が減額された場合も、その旨を書いてもらってください。賞与への影響は見落とされやすい部分ですが、査定に休業が反映される職場では現実に減収が生じます。

昇給や昇格が見送られた場合も同じです。事故がなければ得られたはずの収入ですから、事情を伝えたうえで扱いを確かめてみてください。

ただし、昇給の見送りが事故によるものだと示すのは簡単とは限りません。就業規則や過去の運用が分かる資料があれば、説明しやすくなります。

有給と遅刻早退の書き分け

実務で最も間違いが起きるのが、この部分です。

有給を使った日も損害になる

有給を充てて休んだ場合、給与そのものは減りません。それでも損害として主張できます。有給休暇は、本人が好きなときに使える権利として保有していたものです。事故がなければ手元に残っていたはずのものを使わされた、という点に損害があると整理されています。

ところが、担当者が「有給だから給与は出ている、つまり損害はない」と判断して、その日を記載しないことがあります。あるいは、欠勤としてまとめて処理してしまうこともあります。どちらも正しくありません。

有給を使った日は、有給として記載する。これが正解です。

担当者が納得しない場合は、様式に有給の欄が設けられていることを示してください。区分する欄があるということ自体が、有給も記載の対象である証拠です。

それでも書いてもらえない場合は、有給の取得記録を別に用意して提出する方法もあります。勤怠の記録に残っていれば、事実は示せます。

有給の残日数が分かる資料も、あわせて用意しておくと確実です。事故の前後で残日数がどう減ったかを示せば、実際に消費した事実が裏づけられます。

通院のための遅刻・早退

半日だけ出勤した、通院のために早退した。こうした日も、その分だけ収入が減っているなら記載の対象です。

丸一日休んだ日だけを書けばよいと思われがちですが、そうではありません。時間単位で控除された給与があるなら、それも損害です。

給与が控除されていない場合でも、記載しておく意味はあります。通院のために職場を離れた事実が残り、治療の経過を裏づける材料になるからです。

公休日や所定休日の扱い

もともと休みだった日は、休業日には入りません。働く予定がなかった以上、収入も減っていないからです。

シフト制の職場では、この区別が難しくなります。事故の時点でシフトが確定していたのかどうかで扱いが変わりますので、シフト表もあわせて用意しておくと安心です。

シフトが未確定だった期間については、それまでの勤務実績から、入っていたはずの日数を推計する形で主張する流れになります。この部分は証明書だけでは示せませんので、過去数か月分のシフト表が材料になります。

あわせて提出する書類

証明書だけでは足りません。記載された金額が実際に支払われていたことを、別の資料で裏づける必要があります。

• 事故前年の源泉徴収票（写し）
• 事故前三か月分の給与明細
• シフト制の場合はシフト表や勤怠の記録
• 掛け持ちしている場合は、すべての勤務先の証明書と明細
• 賞与がある場合は、支給実績が分かる資料

源泉徴収票が手元にない場合は、勤務先に再発行を依頼できます。転職している場合は、事故の当時に在籍していた会社に依頼することになります。

入社して間もなく、前年の源泉徴収票がないという場合もあるでしょう。その場合は、実際に働いた期間の給与明細や、雇用契約で定められた条件を示すことになります。

診断書や通院の記録も、休業の必要性を裏づける資料として重要です。休んだ事実だけでなく、休む必要があったことまで示す必要があるからです。

相手方から休業の必要性を争われるのは、この点です。書類上は休んだことになっていても、そのケガで休む必要があったのかを問われます。医師の見解が最も重い材料になります。

診察のときに、仕事の内容と、どの動作ができないのかを具体的に伝えてください。伝えなければカルテには残りません。座って作業できるのか、立ち続ける必要があるのか。この違いが判断を分けます。

職種によっては、復帰できる時期の目安を書いてもらえることもあります。休業の期間を主張するうえで、有力な材料になります。

提出する前に自分で確認する

記入済みで返ってきたら、すぐに送らないでください。次の点を確かめてから提出します。

1. 休んだ日付がすべて入っているか。通院による遅刻や早退も拾われているか
2. 有給を使った日が、有給として記載されているか。欠勤にまとめられていないか
3. 事故前三か月の期間が、事故日を基準に正しく取られているか
4. 支給額の内訳に、通勤手当など実費の性質のものが混ざっていないか
5. 各月の稼働日数が記入されているか
6. 担当者名、連絡先、事業所の押印が入っているか

自分の記憶や手帳と突き合わせれば、多くは確認できます。提出後に訂正を求めるのは、勤務先にも手間をかけますので、出す前の確認が結局いちばん早道です。

確認といっても、時間はかかりません。カレンダー欄と手帳を突き合わせ、金額の欄と給与明細を並べる。それだけで、ほとんどの取り違えは見つかります。

見つかった場合は、どこがどう違うのかを具体的に伝えて訂正を依頼します。漠然と「間違っています」と言うより、日付を挙げるほうが早く直ります。

訂正は、用紙を差し替えてもらう形が基本です。修正した箇所に訂正印を押す方法でも受け付けられますが、書き直してもらうほうが後の確認は楽になります。

あわせて、提出する前に写しを取っておいてください。後から金額の根拠を確認するときに、手元にあると話が早く進みます。

提出は郵送で求められることが多いところです。送った日付も控えておくと、支払いが遅れているときに確認しやすくなります。

勤務先に頼みにくいときの進め方

相談の場で、意外に多い悩みです。休んだこと自体に気まずさがある、短期の勤務で関係が薄い、担当者がいない小さな職場である。

定型の事務手続きとして頼む

保険会社が用意する定型の様式であり、依頼として特別なものではありません。事故の経緯を細かく話す必要もありません。

「事故でケガをして休んだ期間の証明が必要です」と伝え、用紙を渡せば足ります。作成に費用を求められることは、通常ありません。

費用を提示されたときは、相手方の保険会社に伝えてください。実費として処理されるケースもあります。

それでも作ってもらえない場合

勤務先が非協力的なときは、代わりになる資料で組み立てる結果につながります。

• 給与明細と、給与が振り込まれた口座の記録
• タイムカードや勤怠管理の記録
• 雇用契約書、労働条件の通知書
• シフト表、勤務予定が分かるもの
• 源泉徴収票

これらで収入の実績と勤務の実態を示せれば、証明書がなくても交渉の土台になります。所定の様式が用意できないというだけで、請求を取り下げる必要はありません。

相手方に対しては、勤務先の協力が得られない事情をあらかじめ伝えておいてください。代替の資料で判断してもらう前提を共有しておくと、話が進みやすくなります。

一つひとつは断片でも、並べれば実態は浮かび上がります。入金の記録と勤務の記録が両方あれば、いくら得ていて何日働いていたかを説明できます。何も残っていないときでも、口座の履歴は銀行で取り寄せられます。

退職した後に依頼する場合

退職後であっても、在職期間の給与記録は勤務先に保管されています。事務手続きの一環として依頼すれば、応じてもらえるのが普通です。

とはいえ、在職しているうちに済ませるほうが手間は少なくて済みます。辞めることを検討している段階なら、先に依頼しておくのが賢明です。

源泉徴収票の受け取りも、同じタイミングで済ませておきたいところです。年の途中で退職した場合、その年の分は発行までに時間がかかることがありますので、いつ必要なのかを伝えて相談しておくと安心です。

会社員以外はどうするのか

この書類は、給与所得者を前提にした様式です。それ以外の立場の方は、別の資料で示すことになります。

立場	証明に使うもの
会社員・パート・アルバイト	休業損害証明書＋源泉徴収票
自営業・個人事業主	確定申告書の控え、帳簿、事業の記録
会社役員	法人の決算書、議事録、賃金台帳
家事従事者	家族構成が分かる資料、家事への支障の記録

家事に従事している方には、そもそも証明してくれる勤務先がありません。それでも請求はできますので、「証明書が出せないから無理だ」と考えないでください。

家事に従事している方の場合は、家族構成と、日ごろ担っていた家事の内容を示すことになります。できなくなった作業を日付とあわせて記録しておくと、そのまま主張の材料になります。

掛け持ちしている方は、すべての勤務先について作成を依頼します。一か所だけで済ませると、その分がまるごと漏れます。

労災を使う場合は別の書類になる

通勤の途中や業務中の事故で労災を使う場合、休業損害証明書ではなく、労災の請求書を提出します。様式も提出先も別のものです。

この場合も、勤務先に記入してもらう欄があります。事業主の証明が必要になるためです。ただし、勤務先が証明を拒んだとしても、その旨を申し出れば手続きを進められます。事業主の同意は要件わけではありません。

相手方への賠償請求と労災の給付は、同じ損害について二重には受け取れません。ただし、労災には過失による減額がないという利点があり、こちらにも過失がある事故では、順序を考える意味が出てきます。

提出後の流れと支払いの時期

提出すると、相手方の保険会社が内容を確認し、認められた範囲で支払われます。

治療が長引く場合は、一か月ごとに区切って作成し、その都度請求する形が一般的です。そのたびに勤務先へ頼むのは気が重い可能性があります。それでも、期間を空けて一括で作るより、間を置かずに区切って出すほうが内容は正確になります。

区切りの単位は、給与の締め日に合わせるのが自然です。勤務先の事務処理とも噛み合いますので、担当者の負担も軽くなります。

いつ振り込まれるかは、事案ごとに違います。区切りごとに支払われることもあれば、示談の成立まで動かないこともあります。暮らしが立ち行かなくなりそうなら、先行して支払えないかを打診してみてください。

相手方が動かないときも、手立てが尽きるわけではありません。自分の人身傷害保険を使う、相手方の自賠責へ直接請求する、といった道が残っています。治療費の立て替えが重いなら、健康保険に切り替える方法も検討してください。

慰謝料の水準を知るところから始めてみてください。

提示額と証明書の内容が合わないとき

提出したのに、提示額が想定より低い。この場合、どこで差が生じたのかを特定してください。

日額で差が出ている場合

三か月分の支給額を、暦の日数で割るか、実際に働いた日数で割るかによって、日額は変わります。前者だと日額は小さくなります。どちらの方法で計算されたのかを確かめてください。

手当が基礎から外されていないかも見ておきましょう。継続的に支払われていたものは、原則として含まれます。

提示を受けたら、総額ではなく日額と日数に分けて示すよう求めてください。分解すれば、どちらに問題があるのかがすぐに分かります。

日数で差が出ている場合

証明書に記載した日数と、認められた日数が食い違うことがあります。休業の必要性が認められなかった、という理由が多いところです。

この場合は、医師の見解と、実際の業務内容を示して反論する流れになります。机に向かう仕事なのか、立ちっぱなしなのか、重量物を運ぶのか。ケガの程度が同じでも、担当している業務次第で働けるかどうかは変わります。

診断書に、就労が制限される旨を具体的に記載してもらえると説明しやすくなります。安静を要するという記載だけでなく、どの動作に支障が出るのかまで触れられていると有効です。

証明書自体に誤りがあった場合

記載漏れや取り違えに後から気づいたときは、勤務先に訂正を依頼して再提出できます。すでに支払いを受けていても、差額を追加で請求することは可能です。

ただし、示談が成立してしまうと、原則としてやり直せません。気づいた時点で早めに動いてください。

署名前であれば、交渉をやり直す余地は十分にあります。提示された金額に引っかかるところがあるなら、返送を止めて内訳から確かめてください。

よくある質問

休業損害証明書は誰が書くのですか

勤務先です。総務や経理など、給与を管理している部署に依頼してください。本人が書くものではなく、事業所の押印と担当者名が必要になります。

用紙はどこでもらえますか

相手方の保険会社が用意します。治療が始まってしばらくすると送られてくるのが通常で、届かない場合は担当者に連絡すれば送ってもらえます。記入例もあわせて依頼するのが確実です。

有給を使った日も書いてもらうべきですか

書いてもらってください。有給を使った日も休業損害の対象になります。欠勤とまとめられると評価されないおそれがありますので、内訳を分けて記載するよう依頼しておくことをおすすめします。

通院のための早退も対象になりますか

なります。その分だけ給与が減っているなら、損害が生じています。丸一日休んだ日だけを書けばよいわけではありません。

勤務先が書いてくれません

給与明細、口座の入金記録、タイムカード、雇用契約書などで代替することを検討してください。収入の実績と勤務の実態を示せれば、証明書がなくても主張は可能です。

自営業ですが、この書類は必要ですか

必要ありません。自営業の場合は、確定申告書の控えや帳簿、事業の記録を使って、収入と稼働の落ち込みを示すことになります。

治療が続いています。何度も出すのですか

一か月ごとに区切って作成し、その都度請求する形が一般的です。まとめて後から作るより、記憶が新しいうちに出すほうが正確になります。

事故から日が経っていますが、今から作ってもらえますか

作成してもらえます。勤務先には給与と勤怠の記録が残っていますので、過去の期間についても証明は可能です。ただし、時間が経つほど担当者の記憶も薄れ、確認に手間がかかります。早いほうが正確な内容になります。

あわせて、時効の期間にも注意してください。請求できる期間には限りがあります。長く放置していた場合は、残りの期間を確かめたうえで動いてください。

治療がすでに終わっている場合は、休んだ全期間をまとめて一枚で作成してもらう形になります。区切って出す必要はありません。

掛け持ちしています。全部の勤務先に頼むのですか

そのとおりです。勤務先ごとに作成を依頼し、合算した収入を基礎にします。一か所分だけで済ませてしまうと、その勤務先の分しか計算に入りません。休んだ日数も勤務先ごとに違いますので、それぞれについて記載してもらってください。

依頼する順番に決まりはありません。取りやすいところから進めて構いませんが、すべてそろってから提出するほうが、相手方の確認も一度で済みます。

提出した後に記載漏れに気づきました

勤務先に訂正を依頼して、再提出できます。すでに支払いを受けていても、差額を請求することは可能です。ただし、示談が成立した後は難しくなりますので、早めに動いてください。