交通事故で健康保険は使える？使うべきケース

交通事故で健康保険は使える？結論から解説

交通事故でケガをして病院に行ったとき、「交通事故だと健康保険は使えません」と言われて戸惑った経験はありませんか。あるいは、健康保険を使ってよいのか、使うと損なのか、判断に迷っている方もいるでしょう。交通事故の治療と健康保険の関係は、意外と誤解されている部分が多く、知らないと不利益を被ることもあります。事故でケガをして気が動転しているなかで、病院から「自由診療になります」と言われると、言われるがままに従ってしまいがちです。しかし、ここで正しい知識を持っているかどうかが、後々の自己負担や受け取れる賠償金に影響することがあるのです。

結論からいうと、交通事故の治療でも健康保険は使えます。「交通事故では健康保険が使えない」というのは、よくある誤解です。実際には、被害者が手続きをすれば、健康保険を使って治療を受けることができます。ただし、健康保険を使ったほうがよいケースと、必ずしもそうとは限らないケースがあり、状況によって判断が変わります。相手の保険会社がすべての治療費を支払ってくれる見込みがあり、自分に過失もないようなケースでは、無理に健康保険に切り替える必要がないこともあります。一方で、後述するように、健康保険を使うことが被害者に有利にはたらく場面は数多くあります。この記事では、交通事故で健康保険が使えるのかという基本から、使うべきケース、手続きの方法、注意点まで、弁護士の視点でわかりやすく解説します。

「相手が悪い事故なのに、なぜ自分の健康保険を使うのか」と疑問に思う方もいるでしょう。けれど、健康保険を使うことには、被害者にとって大切なメリットがあります。仕組みを理解して、自分にとって有利な選択ができるようにしておきましょう。

交通事故の治療費は、最終的には加害者側が負担するのが原則です。そのため、「自分の保険を使う必要はない」と考えるのは自然なことです。しかし、加害者側がすぐに、かつ十分に治療費を支払ってくれるとは限りません。相手が無保険だったり、過失割合で争いがあったり、保険会社が早期の治療費打ち切りを求めてきたりと、現実にはさまざまな事情が生じます。こうしたとき、健康保険という選択肢を知っているかどうかで、被害者の負担は大きく変わります。健康保険は、いざというときに自分の治療と生活を守るための、有効な手段の一つなのです。

交通事故でも健康保険は使える

まず押さえておきたいのは、交通事故によるケガの治療でも、健康保険は使えるということです。法律上、交通事故の治療に健康保険を使ってはいけないという決まりはありません。病院の窓口で「交通事故では健康保険は使えない」と言われることがありますが、これは正確ではありません。被害者が必要な手続きをとれば、健康保険を使って治療を受けられます。

この点は、過去の通知などでも、交通事故のような第三者の行為によるケガであっても健康保険を使えることが示されています。つまり、「交通事故は健康保険の対象外」というのは、法律上の根拠のない思い込みなのです。被害者が自分の意思で健康保険を使うと決めれば、病院はそれを拒むことはできません。もし窓口で断られても、加入している健康保険の窓口に相談すれば、適切な対応を案内してもらえます。まずは「使える」ということを知っておくことが、第一歩になります。

なぜ「使えない」と言われるのか

それでも、なぜ病院の窓口で「使えない」と言われてしまうことがあるのでしょうか。これには、医療機関側の事情が関係しています。被害者として背景を知っておきましょう。では、なぜ病院で「使えない」と言われることがあるのでしょうか。一つには、交通事故の治療は加害者が負担するのが原則であるため、病院側が自由診療として扱おうとすることがあるからです。自由診療のほうが病院にとって診療報酬が高くなるという事情もあります。しかし、これはあくまで病院側の都合であって、被害者が健康保険を使えないということではありません。きちんと手続きをすれば、健康保険を使う権利があるのです。

自由診療と健康保険診療では、同じ治療でも費用の計算方法が異なります。自由診療は、治療費の単価を医療機関が自由に設定できるため、健康保険を使った場合より高くなる傾向があります。加害者側がすべて支払ってくれるなら被害者に直接の負担はありませんが、過失割合や保険会社の対応によっては、その高い治療費が被害者自身の不利益として跳ね返ってくることがあります。だからこそ、被害者は「自由診療と健康保険診療のどちらが自分にとって得か」という視点を持っておくことが大切なのです。

健康保険を使うべきケース

交通事故で健康保険を使ったほうがよいのは、どんな場合でしょうか。すべての事故で必ず使うべきというわけではなく、特にメリットが大きくなる典型的な場面があります。健康保険を使うメリットが大きいケースを見ていきましょう。これを知っておくと、自分の状況で使うべきかどうかを判断できます。なお、以下のケースは重なって生じることも多く、複数あてはまるほど健康保険を使う意義は大きくなります。

自分にも過失がある事故

健康保険を使うメリットが特に大きいのが、自分にも過失がある事故です。過失割合に応じて、被害者も治療費の一部を負担しなければならない場合があります。このとき、自由診療のままだと治療費が高額になり、自己負担も大きくなってしまいます。健康保険を使えば治療費そのものを抑えられるため、自分が負担する分も小さくなるのです。過失のある事故ほど、健康保険を使う意味が大きくなります。

具体的にイメージしてみましょう。仮に治療費が自由診療で100万円かかり、自分の過失割合が3割だったとします。この場合、過失相殺によって、治療費のうち3割にあたる30万円は自分の負担となる計算になります。ところが、健康保険を使って治療費そのものが半分程度に抑えられていれば、過失相殺で差し引かれる自己負担分も、それに応じて小さくなります。このように、過失のある事故では、治療費を抑えること自体が、自分の手元に残るお金を守ることに直結するのです。過失割合が大きいほど、その効果は大きくなります。

相手が無保険・支払い能力に不安がある事故

相手が任意保険に入っていなかったり、支払い能力に不安があったりする事故では、治療費を確実に確保するために健康保険を使うことが有効です。相手から治療費を回収できるか分からない状況で、自由診療の高額な治療費を立て替えるのはリスクがあります。健康保険を使えば、当面の治療費負担を抑えながら治療を続けられます。無保険の相手との事故で賠償を受ける方法については、こちらの記事でくわしく解説しています。

相手が任意保険に入っていない場合、治療費はいったん自分で立て替え、後で相手に請求するという流れになりがちです。しかし、相手にお金がなければ、いくら請求しても回収できないおそれがあります。自由診療で高額な治療費を立て替えたものの、結局相手から回収できず、自分が損をかぶる、という事態は避けたいところです。健康保険を使えば、自己負担を治療費の原則3割程度に抑えられるため、立て替える金額そのものを小さくできます。相手の支払い能力に不安があるときほど、健康保険を使って自分のリスクを減らしておくことが賢明です。

治療が長期化しそうな事故

むちうちなど、治療が長引きそうな事故でも、健康保険を使う意味があります。治療が長期化すると治療費の総額が膨らみますが、健康保険を使えば一回あたりの負担を抑えられます。また、後で詳しく触れますが、治療費を抑えておくことは、被害者が最終的に受け取る賠償金を守ることにもつながります。

なお、治療をいつまで続けるかは、症状固定という考え方が一つの目安になります。症状固定とは、これ以上治療を続けても症状の改善が見込めない状態のことで、ここまでが賠償の対象となる治療期間とされるのが原則です。症状固定の時期と、治療費打ち切りへの対処については、こちらの記事でくわしく解説しています。

健康保険を使うと被害者に有利になる理由

「相手が悪い事故で、なぜわざわざ自分の健康保険を使うのか」と疑問に思うかもしれません。実は、健康保険を使うことが、被害者の手元に残るお金を増やすことにつながる場合があるのです。その仕組みを見ていきましょう。

過失相殺がある場合の自己負担を減らせる

自分に過失がある事故では、治療費を含む損害の総額に過失割合がかけられ、その分だけ自分の取り分が減ります。このとき、治療費が高額だと、過失相殺で差し引かれる金額も大きくなってしまいます。健康保険を使って治療費そのものを抑えておけば、過失相殺で差し引かれる額も小さくなり、結果的に手元に残るお金が増えるのです。これは、過失のある事故では特に大きな差になります。

少し分かりにくいかもしれないので、考え方を整理しておきましょう。過失相殺は、損害の総額に対してかかります。治療費が高ければ高いほど損害の総額も大きくなり、その分、自分の過失割合に応じて差し引かれる金額も増えてしまいます。逆に、健康保険を使って治療費を抑えれば、損害の総額が小さくなり、差し引かれる金額も減ります。つまり、自分に過失がある事故では、治療費を膨らませないことが、自分の取り分を守ることにつながるのです。一見すると遠回りに思えますが、ここを理解しているかどうかで、最終的に受け取れる金額に差が出ることがあります。

慰謝料に充てられる枠を守れる

交通事故の賠償には、自賠責保険の枠という考え方があります。自賠責保険から支払われる金額には上限があり、治療費や慰謝料などがその枠の中で支払われます。自由診療で治療費が高額になると、その枠を治療費が圧迫し、慰謝料に回せる分が減ってしまうことがあります。健康保険で治療費を抑えれば、限られた枠の中で慰謝料に充てられる分を多く残せるのです。被害者にとっては、見落とせないポイントです。

とくに、相手が任意保険に入っておらず、自賠責保険だけが頼りという場合には、この点が重要になります。自賠責保険の傷害部分には支払いの上限があり、治療費・休業損害・慰謝料などを、すべてその限られた枠の中でまかなうことになります。自由診療で治療費が枠の大部分を使い切ってしまうと、本来受け取れたはずの慰謝料が、枠の不足によって減ってしまうことがあるのです。健康保険を使って治療費を抑えておけば、その分、慰謝料に回せる枠を確保できます。限られた補償を最大限に活かすという意味でも、健康保険の利用には大きな意味があります。

健康保険を使うための手続き

交通事故で健康保険を使うには、通常の病気やケガとは少し違う手続きが必要です。といっても、難しいものではなく、ポイントを押さえれば誰でも進められます。どんな手続きが必要なのか、確認しておきましょう。

第三者行為による傷病届を提出する

交通事故のように、第三者の行為によってケガをした場合に健康保険を使うときは、「第三者行為による傷病届」という書類を、加入している健康保険の窓口に提出する必要があります。これは、本来は加害者が負担すべき治療費を、いったん健康保険が立て替えて支払い、後で加害者に請求するための手続きです。会社員の方は協会けんぽや健康保険組合、自営業の方は市区町村の国民健康保険の窓口が提出先になります。

第三者行為による傷病届には、事故の状況を記した書類のほか、事故の相手の情報や、交通事故証明書などを添えて提出するのが一般的です。書き方が分からない場合は、提出先の窓口で案内してもらえます。この届出は、健康保険を使ううえで欠かせない手続きです。なぜなら、健康保険はあくまで治療費を立て替えるだけで、最終的には加害者にその分を請求することになるため、誰の行為によるケガなのかを健康保険側が把握しておく必要があるからです。届出をすることで、健康保険を使った治療が正式に認められ、後のトラブルを防げます。

病院に健康保険を使う旨を伝える

病院に対しては、健康保険を使って治療を受けたいことを伝えます。病院によっては難色を示すこともありますが、被害者には健康保険を使う権利があります。手続きについて分からないことがあれば、加入している健康保険の窓口に相談するとよいでしょう。早めに手続きを進めることで、スムーズに健康保険での治療に切り替えられます。

注意したいのは、できるだけ早い段階で健康保険に切り替えることです。治療が進んでから切り替えようとすると、それまでの自由診療分の精算などで手続きが煩雑になることがあります。交通事故でケガをして、健康保険を使うと決めたなら、なるべく早く病院と健康保険の窓口の両方に伝えておきましょう。病院が強く自由診療を勧めてきても、被害者の意思が優先されます。落ち着いて、自分にとって有利な選択をすることが大切です。

労災が使えるケースもある

通勤中や仕事中の交通事故の場合は、健康保険ではなく労災保険を使えることがあります。労災保険を使うと、自己負担なく治療を受けられるなどのメリットがあります。通勤中や業務中の事故にあった場合は、労災保険が使えないか確認してみましょう。労災保険と交通事故の関係については、こちらの記事でくわしく解説しています。

労災保険は、仕事中や通勤途中のケガを対象とする制度で、交通事故であっても、それが業務中や通勤中であれば対象になります。労災保険を使う大きなメリットは、治療費の自己負担がない点や、休業に対する補償が手厚い点です。過失相殺の影響を受けにくいといった特徴もあります。通勤や仕事の途中で交通事故にあったなら、健康保険を使う前に、まず労災保険が使えないかを検討する価値があります。どちらを使うのが有利かはケースによって変わるため、迷うときは勤務先や専門家に相談してみるとよいでしょう。

たとえば、営業の外回りの途中や、会社への通勤途中で交通事故にあった場合などは、労災保険の対象になり得ます。労災保険を使えば、原則として治療費の自己負担がなく、仕事を休んだ期間の収入についても、健康保険の傷病手当金より手厚い補償を受けられることがあります。「労災を使うと会社に迷惑がかかるのでは」と遠慮する方もいますが、通勤や業務中のケガに労災を使うのは正当な権利です。交通事故が業務中や通勤中に起きたなら、自分にとってどの制度を使うのが最も有利かを、健康保険と労災保険の両面から検討してみてください。

健康保険を使うときの注意点

健康保険を使うにあたっては、いくつか注意しておきたい点があります。便利な制度ではありますが、使い方を誤ると、かえって面倒なことになりかねません。これを知らないと、思わぬトラブルになることがあります。

第三者行為による傷病届を忘れない

健康保険を使ううえで、最も大切な手続きが第三者行為による傷病届です。交通事故で健康保険を使う際に、これを提出し忘れると、後で問題になることがあります。この届出は、健康保険が立て替えた治療費を加害者に請求するために必要なものです。提出を求められたら、速やかに対応しましょう。届出をしないまま健康保険を使い続けると、後で治療費の返還を求められることもあるため、注意が必要です。

健康保険を使って治療を受けると、その治療費は健康保険がいったん負担します。しかし、本来の負担者は加害者ですから、健康保険は後で加害者に対してその分を請求します。この請求を行うために必要なのが、第三者行為による傷病届なのです。届出をしないまま健康保険を使うと、健康保険側が加害者に請求できなくなり、結果として被害者が治療費の返還を求められる、といったトラブルにつながることがあります。健康保険を使うと決めたら、この届出は必ず行うものと覚えておきましょう。

示談の前に手続きする

加害者側との示談を済ませてしまうと、健康保険による治療費の取り扱いが複雑になることがあります。健康保険を使う場合は、示談の前に必要な手続きを済ませておくことが大切です。示談を急ぐあまり、健康保険の手続きが後回しになると、思わぬ不利益につながることがあります。

示談が成立すると、加害者と被害者の間で損害賠償の決着がついたことになります。ところが、健康保険が立て替えた治療費は、健康保険が加害者に請求する性質のものです。被害者が示談で「すべて解決した」としてしまうと、健康保険の請求との関係で調整が必要になり、話がややこしくなることがあります。こうした混乱を避けるためにも、健康保険を使うのであれば、その手続きや精算の見通しを立ててから示談に臨むのが望ましいといえます。示談の前に、健康保険の窓口に相談して、進め方を確認しておくと安心です。

治療費の打ち切りに注意する

相手の保険会社が、まだ治療が必要なのに「そろそろ治療費の支払いを打ち切る」と言ってくることがあります。こうした場合でも、健康保険を使えば、自己負担を抑えながら治療を続けられます。治療費の打ち切りを告げられても、必要な治療まであきらめる必要はありません。治療費打ち切りへの対処法については、こちらの記事が参考になります。

保険会社が治療費を打ち切るというのは、あくまで保険会社が治療費の直接払いをやめるという意味であって、治療そのものをやめなければならないわけではありません。まだ症状が残っていて、医師も治療の継続が必要と考えているなら、治療を続けるべきです。このとき、健康保険を使えば、自己負担を治療費の原則3割程度に抑えながら治療を続けられます。打ち切り後に健康保険で支払った分は、症状固定までの必要な治療であれば、後の示談交渉で改めて請求できる場合もあります。保険会社の打ち切り宣告に動揺して、必要な治療まで途中でやめてしまわないことが大切です。

適切な治療と賠償のために

交通事故では、適切な治療を受けることと、正当な賠償を受けることの両方が大切です。この二つは、どちらか一方だけでは不十分で、車の両輪のように、両方をしっかり守ってはじめて、被害者は事故から立ち直ることができます。健康保険の使い方を含め、迷ったときは専門家の力を借りるのが安心です。

必要な治療はしっかり受ける

交通事故のケガは、適切な治療を受けることが何より大切です。健康保険を使うかどうかにかかわらず、医師の指示に従って、必要な治療を最後まで受けることが、何よりも回復につながり、同時に適正な賠償を受けるための土台にもなります。費用面の不安から治療を控えてしまうと、回復が遅れるだけでなく、賠償の面でも不利になりかねません。健康保険を使えば自己負担を抑えられるため、こうした不安を和らげながら、必要な治療を続けやすくなります。自己判断で治療をやめてしまうと、後で後遺障害の認定や賠償に影響することがあります。治療で気をつけるべきポイントについては、こちらの記事が参考になります。

とくに、定期的に通院を続けることは、ケガの回復だけでなく、後の賠償の面でも意味を持ちます。通院の頻度や治療の経過は、慰謝料の金額や、後遺障害が認定されるかどうかにも関わってくるからです。途中で自己判断で通院をやめてしまうと、「もう治っていたのではないか」と見られ、本来受け取れたはずの賠償を得にくくなることがあります。健康保険を使えば自己負担を抑えられるので、費用を理由に通院をためらう必要も小さくなります。回復のためにも、適正な賠償のためにも、医師と相談しながら必要な治療をしっかり続けることが大切です。

困ったときは弁護士に相談を

健康保険を使うべきかどうか、過失相殺との関係でどう進めるのが有利かといった判断は、専門的で迷いやすいものです。弁護士に相談すれば、あなたの事故の状況に応じて、最も有利な進め方を提案してもらえます。また、保険会社との交渉を任せることで、適正な賠償を受けやすくなり、精神的な負担も軽くなります。治療費の打ち切りや、賠償金の交渉に不安があるなら、早めに専門家に相談することをおすすめします。被害者請求の方法については、こちらの記事も参考になります。

交通事故の補償は、健康保険、自賠責保険、相手の任意保険、場合によっては労災保険まで、複数の制度が関わるため、どれをどう使うのが最も有利かを被害者一人で見極めるのは簡単ではありません。過失割合の問題や、治療費の枠の問題まで含めて考えると、判断はさらに難しくなります。弁護士に相談すれば、こうした複雑な要素を整理したうえで、あなたにとって最も有利な進め方を示してもらえます。相手の保険会社との交渉も任せられるので、治療に専念しながら、適正な賠償を目指せるのです。費用が心配な場合でも、弁護士費用特約を使えば自己負担を抑えられることがあります。

交通事故と健康保険についてよくある質問

最後に、交通事故での健康保険の利用についてよく寄せられる質問にお答えします。あなたの疑問に近いものがあれば、参考にしてください。

病院で「交通事故では健康保険は使えない」と言われました。本当ですか

正確ではありません。法律上、交通事故の治療に健康保険を使ってはいけないという決まりはなく、被害者が第三者行為による傷病届などの手続きをとれば、健康保険を使って治療を受けられます。病院が自由診療を勧めるのは、診療報酬が高くなるといった病院側の事情によることもあります。健康保険を使いたいときは、その旨をはっきり伝え、分からないことは加入している健康保険の窓口に相談しましょう。

相手が悪い事故なのに、自分の健康保険を使うと損ではありませんか

そうとは限りません。とくに自分にも過失がある事故では、健康保険を使って治療費を抑えることで、過失相殺で差し引かれる金額が小さくなり、結果的に手元に残るお金が増えることがあります。また、限られた自賠責保険の枠の中で、慰謝料に充てられる分を多く残せるという利点もあります。健康保険を使うことが、被害者にとって有利にはたらく場面は少なくありません。

健康保険を使うには何をすればよいですか

加入している健康保険の窓口に、第三者行為による傷病届を提出する必要があります。これは、本来は加害者が負担すべき治療費を健康保険がいったん立て替え、後で加害者に請求するための手続きです。会社員の方は協会けんぽや健康保険組合、自営業の方は市区町村の国民健康保険の窓口が提出先になります。あわせて、病院に対して健康保険を使う旨を伝えましょう。

通勤中の事故でも健康保険を使いますか

通勤中や仕事中の交通事故の場合は、健康保険ではなく労災保険を使えることがあります。労災保険を使うと、自己負担なく治療を受けられるなどのメリットがあります。通勤中や業務中の事故にあったときは、健康保険を使う前に、労災保険が使えないかを確認してみましょう。どちらを使うのが有利かは状況によって変わるため、迷うときは専門家に相談すると安心です。

治療費を打ち切ると言われましたが、健康保険で治療を続けられますか

続けられます。相手の保険会社が治療費の支払いを打ち切ると言ってきても、まだ治療が必要なら、健康保険を使って自己負担を抑えながら治療を続けられます。治療費の打ち切りを告げられても、必要な治療まであきらめる必要はありません。打ち切り後の治療費は、後で示談の際に請求できる場合もあるため、自己判断で治療をやめず、医師や専門家に相談しながら進めましょう。

まとめ:健康保険を上手に使って治療と賠償を守ろう

交通事故の治療でも、健康保険は使えます。「交通事故では健康保険が使えない」というのは法律上の根拠のない誤解で、被害者が第三者行為による傷病届などの手続きをとれば、健康保険を使って治療を受けられます。とくに、自分にも過失がある事故、相手が無保険の事故、治療が長期化しそうな事故では、健康保険を使うメリットが大きくなります。

健康保険を使うことには、過失相殺がある場合の自己負担を減らせる、限られた賠償の枠の中で慰謝料に充てられる分を守れるといった、被害者にとって大切なメリットがあります。とくに、自分に過失がある事故や、相手が無保険の事故では、その効果が大きくなります。手続きとしては、第三者行為による傷病届の提出が必要で、通勤中や仕事中の事故なら労災保険が使えることもあります。示談の前に手続きを済ませること、治療費の打ち切りを告げられても必要な治療はあきらめないことが大切です。健康保険を使うべきかの判断や、賠償の交渉に迷うときは、弁護士に相談しながら、適切な治療と正当な賠償の両方を守ってください。